Questa è la seconda volta che la FDA rivede l’avvertimento della scatola nera sulla vareniclina

Questa è la seconda volta che la FDA rivede l’avvertimento della scatola nera sulla vareniclina

Con risorse adeguate, i fornitori possono rispondere concretamente agli incentivi per fornire cure di alta qualità e di buon valore alle popolazioni socialmente a rischio."

Per ciascuno dei sei concetti, gli autori forniscono esempi di luoghi che stanno lavorando per realizzarli. Ad esempio, HealthPartners, un’organizzazione sanitaria senza scopo di lucro che opera in quattro stati del Midwest, ha lavorato al pezzo sulla responsabilità compilando un "scheda di valutazione delle disparità" che fornisce un’organizzazione delle informazioni sulla qualità e sull’esperienza del paziente per sottopopolazione e fornisce anche dati sulla popolazione a livello locale ai responsabili delle cliniche. Ai dirigenti della clinica è richiesto di scrivere obiettivi per ridurre le disparità e i loro incentivi di pagamento includono obiettivi di riduzione delle disparità.

Utilizzando questo programma, HealthPartners ha ridotto di quasi la metà le disparità di razza ed etnia nello screening mammografico dal 2007 al 2010 e le disparità di pagatore (pubblicamente rispetto alle donne assicurate privatamente) erogan amazon di quasi un quinto durante lo stesso periodo, osserva il rapporto.

Sebbene il rapporto contenga esempi, ha anche dimostrato che la ricerca in questo settore non è così avanzata come potrebbe essere, ha detto Michael Chernew, MD, dell’Università di Harvard a Cambridge, Mass., Che era uno dei revisori del rapporto. MedPage Today in un’intervista telefonica. â ???? Il livello di valutazione di molti di questi esempi, mentre [i risultati sono] suggestivi, la base di prove per capire quale sia stato l’impatto, quanto sia generalizzabile, tutte queste domande, è davvero più debole di quanto vorremmo deve essere, â ???? Egli ha detto.

Il rapporto può anche aiutare le persone a capire che “i risultati di salute raggiunti dagli americani sono legati a cose al di fuori del sistema sanitario”, ???? come la disponibilità di prodotti freschi, ha continuato. “Ora abbiamo un’idea più ampia di come il sistema sanitario interagisce con gli individui per migliorare la salute, e la capacità del sistema sanitario di farlo dipende da fattori contestuali, incluso molto supporto esterno.”

Questo rapporto è il secondo di una serie di cinque rapporti che esamina i fattori di rischio sociale che influenzano i risultati di salute per i beneficiari di Medicare e come questi fattori possono essere presi in considerazione quando si progettano i programmi di pagamento Medicare. David Howard, PhD, professore di politica sanitaria e gestione presso la Emory University di Atlanta, lo ha notato in un’e-mail "Poiché Medicare si sposta verso schemi di rimborso che premiano i fornitori per il raggiungimento degli obiettivi di qualità e costo, è importante considerare se questi schemi penalizzano ingiustamente i fornitori che si prendono cura di pazienti provenienti da gruppi svantaggiati."

Anche se questo particolare rapporto non prende in considerazione questa domanda, ma sarà invece l’oggetto del terzo rapporto, esso "suggerisce che i fornitori che si prendono cura delle popolazioni svantaggiate non sono predestinati ad avere una qualità inferiore e costi più elevati," Howard ha scritto. "Sulla base di questa conclusione, immagino che il terzo rapporto sconsiglierà a Medicare di adeguare le misure di costo e qualità per lo stato socioeconomico dei pazienti di ciascun fornitore," sebbene abbia notato che l’attuale rapporto afferma specificamente che non prefigura ciò che concluderà il prossimo rapporto.

SILVER SPRING, Md. – Due comitati consultivi della FDA hanno espresso una decisione divisa sull’opportunità di rimuovere o meno un’etichetta di avvertenza della scatola nera da due farmaci chiave per smettere di fumare, con il conteggio finale a favore della rimozione.

Ma il voto di mercoledì è stato vicino al Comitato consultivo sui farmaci psicofarmacologici, ei membri del Comitato consultivo per la sicurezza e la gestione dei rischi dei farmaci si sono divisi abbastanza equamente: 10 hanno votato per rimuovere l’avvertimento, quattro hanno votato per modificare il linguaggio degli avvisi per riflettere i risultati di una prova post-marketing recentemente completata e cinque voleva che l’avvertito rimanesse invariato.

La FDA non deve onorare il voto dei comitati e un voto così stretto è spesso considerato una raccomandazione nulla.

Pfizer, che produce vareniclina (Chantix), dichiara una vittoria: "Attendiamo con impazienza la decisione della FDA sull’etichettatura CHANTIX," Freda Lewis-Hall, MD, DFAPA, Chief Medical Officer e vicepresidente esecutivo di Pfizer, ha dichiarato in una dichiarazione inviata per posta elettronica subito dopo il voto. "Siamo soddisfatti della raccomandazione del Comitato (sic) di rimuovere l’avvertimento in scatola e crediamo che questo sia un passo importante verso l’aggiornamento dell’etichettatura CHANTIX per riflettere più accuratamente il suo profilo di sicurezza neuropsichiatrica."

GlaxoSmithKline, che produce bupropione (Zyban), è più cauto: “Questa era una raccomandazione del comitato che la FDA può accettare, rifiutare o modificare”, ha scritto una portavoce in una e-mail giovedì. “Per questo motivo, aspetteremo di ricevere notizie dalla FDA sull’etichetta Zyban e poi lavoreremo a stretto contatto con la FDA per intraprendere le azioni necessarie, se del caso.”

La vareniclina, approvata dalla FDA nel 2006, e il bupropione (Zyban) (1997) hanno dimostrato di aiutare i fumatori a smettere meglio dei cerotti alla nicotina e dei placebo. Ma poiché questi farmaci sono stati anche collegati a reazioni psichiatriche, la FDA ha ordinato l’avvertimento della scatola nera per vareniclina e bupropione nel 2009 sulla base di segnalazioni di aumento del rischio di ideazione suicidaria tra gli utenti. Allo stesso tempo, l’agenzia ha ordinato ai produttori Pfizer e GlaxoSmithKline (Zyban) di completare uno studio di sicurezza post-vendita controllato con placebo.

"Poiché i pazienti con una storia di malattia psichiatrica non hanno partecipato agli studi clinici iniziali sull’efficacia che hanno supportato l’approvazione della NDA (nuova domanda di farmaco), è stato anche importante accertare se i farmaci fossero efficaci in questi pazienti, al fine di comprendere l’equilibrio di rischi e benefici," secondo un documento informativo della FDA rilasciato pubblicamente lunedì.

Pfizer e GlaxoSmithKline hanno finanziato lo studio multinazionale randomizzato, in doppio cieco, con controllo attivo e con placebo (chiamato EAGLES); hanno anche impiegato diversi autori dello studio.

Lo studio di 3 anni si è concluso a gennaio 2015 ei risultati sono stati pubblicati su Lancet nell’aprile di quest’anno, dimostrando che i pazienti con o senza una storia di attività psichiatrica non avevano maggiori probabilità di soffrire di episodi psichiatrici durante l’assunzione di vareniclina o bupropione rispetto a quelli che assumevano un placebo. "Per quanto riguarda l’efficacia, questo studio fornisce una chiara conferma che tutti e tre i farmaci (comprese le terapie sostitutive della nicotina) sono più efficaci del placebo nei pazienti con e senza storie di diagnosi psichiatriche," la FDA ha riportato nella nuova revisione.

"Questo è il più grande studio randomizzato e controllato fino ad oggi che confronta direttamente questi farmaci per smettere di fumare e li confronta con il placebo," il ricercatore Robert Anthenelli, MD, ha detto a MedPage Today in aprile. "Ci auguriamo che il riconoscimento che questi farmaci siano sicuri per i fumatori con e senza disturbi psichiatrici incoraggerà le persone a provare a smettere e a sentirsi a proprio agio di poter utilizzare uno qualsiasi dei farmaci disponibili."

Domande persistenti

Ma i revisori della FDA avevano messo in dubbio il campione dello studio e come i dati sono stati raccolti e analizzati: i pazienti con problemi di abuso di sostanze non sono stati inclusi e gli investigatori hanno lottato per codificare le reazioni in modo coerente. Un ricercatore ha codificato un paziente ricoverato in ospedale per depressione dopo aver assunto vareniclina come affetto da a "blando" reazione, per esempio.

"Nonostante gli sforzi per sollecitare attivamente informazioni sulla gamma di esperienze complesse e mal definite che i pazienti hanno riportato nei casi postmarketing, questo studio non sembrava aver identificato molti dei tipi di casi che erano stati precedentemente identificati come preoccupanti," Segnalato dalla FDA.

Mercoledì, molti membri del comitato hanno sollevato altre preoccupazioni sulla condotta del processo e sulla creazione di un precedente rimuovendo l’avvertimento della scatola nera. Diversi membri del comitato temevano che la rimozione dell’avvertenza avrebbe segnalato ai pazienti e ai fornitori che il farmaco si è dimostrato sicuro e avrebbe impedito loro di rimuginare sui potenziali drastici effetti collaterali.

"Non mi sento davvero del tutto rassicurato dal fatto che questo processo abbia catturato l’essenza di ciò che veniva segnalato," ha detto Rajesh Narendran, MD, uno psichiatra di Pittsburgh. "Penso che rimuovere la scatola nera invii il messaggio sbagliato. Tenerlo lì, secondo me, ha ben pochi danni."

Altri hanno interrogato Pfizer e GlaxoSmithKline. “Ho sentito che era necessario più tempo per completare un’analisi di sensibilità più robusta”, ha detto Elaine H. Morrato, DrPH, un decano della sanità pubblica presso l’Università del Colorado, che ha votato per lasciare inalterato l’avvertimento. “Ho avuto la sensazione che gli sponsor stessero facendo nuove analisi una settimana fa. Immagino che la FDA vorrebbe più tempo per completare le analisi. “

La stessa FDA potrebbe aver avuto le parole più dure per le aziende, citando i dati sì-no che hanno consegnato invece delle narrazioni informative sulle reazioni al farmaco che erano state invitate a completare. “Questa non è la prima volta che chiediamo all’azienda racconti informativi”, ha detto Sharon Hertz, MD, direttore di anestesia, analgesia e dipendenza. Parlando del ruolo della FDA nella revisione di tali studi in generale, ha aggiunto: “Ci aspettiamo che le aziende identifichino i problemi e li portino avanti”.

Parole di lode

Ma la maggioranza dei membri del comitato ha elogiato il rigore dello studio; alcuni di coloro che hanno votato per rimuovere l’avvertimento hanno affermato che lo studio ha fornito le prove necessarie per metterli a proprio agio nell’usare Vareniclina per affrontare un grave problema di salute pubblica.

"Il rapporto rischio-beneficio è più chiaro di qualsiasi cosa io abbia mai visto," ha detto David Pickar, MD, un professore di psichiatria della Johns Hopkins Medical School che ha detto che lavora con pazienti psichiatrici. Guardando i suoi colleghi membri del comitato, Pickar ha aggiunto: "Per te, questi sono eventi avversi, ma il beneficio per questi pazienti potrebbe essere sostanziale nella cosa più fondamentale, che è essere vivi."

Molti dei membri del comitato che hanno votato per modificare l’avvertimento hanno citato l’incertezza sugli effetti dei farmaci, nonostante abbiano elogiato lo studio in generale. "La mia lettura di quello che abbiamo sentito oggi è che non lo so," ha detto il presidente ad interim Ruth M. Parker, MD, professore presso la Emory University School of Medicine. "Penso che l’etichetta dovrebbe essere cambiata per riflettere i risultati dello studio."

Questa è la seconda volta che la FDA rivede l’avvertimento della scatola nera sulla vareniclina. Nel 2014 l’agenzia ha rifiutato di rimuovere il riquadro di avvertenza da Chantix quando Pfizer ha presentato nuovi dati da altri studi, perché un comitato consultivo ha raccomandato di attendere i dati dello studio post-marketing.