Ma dipende anche dalla specifica malattia immuno-mediata, ha ammonito

Ma dipende anche dalla specifica malattia immuno-mediata, ha ammonito

Il membro della task force per il coronavirus Anthony Fauci, MD, direttore dell’Istituto nazionale di allergie e malattie infettive, ha parlato dell’importanza di "cercando di stare davanti alla curva" dove un afflusso di pazienti imporrebbe la maggior domanda agli ospedali e alle loro risorse.

"Ai singoli medici … verranno rimossi quanti più vincoli possibile. Quella curva a cui ho fatto riferimento sale – non vogliamo avere quella curva, vogliamo sopprimerla," Egli ha detto.

Il presidente ha anche detto che il governo ha ordinato "un gran numero di respiratori, per ogni evenienza."

Test drive-through in arrivo?

Trump ha svelato una partnership pubblico-privato con produttori di laboratori e rivenditori, cosa che ha affermato "aumentare notevolmente la disponibilità di test" per COVID-19.

L’ambasciatore Deborah Birx, membro della task force, ha descritto il processo come "un sito web di screening facilitato da Google dove i pazienti possono compilare un questionario di screening [con] sintomi o fattori di rischio, vai a vedere dove sono le opzioni drive-through."

Utilizzando macchine di produzione per elaborare il test, ha detto Birx, "i risultati sarebbero stati forniti in 24-36 ore."

I dirigenti di farmacie e rivenditori come Walmart, Walgreens e Target hanno quindi parlato del loro ruolo nel fornire posizioni per questi siti di test drive-through.

"Entro domenica sera, saremo in grado di fornire indicazioni specifiche su quando il sito web sarà disponibile [dove] puoi digitare i tuoi sintomi e [vedere] se è stato indicato o meno un test," ha detto il vicepresidente Mike Pence.

Il vicepresidente ha stimato che presto ogni stato del paese dovrebbe essere in grado di eseguire dai 15.000 ai 20.000 test al giorno.

I funzionari hanno criticato l’attuale processo di test, in cui i laboratori di salute pubblica o universitari hanno inviato i test al CDC per l’elaborazione. Ma quando gli è stato chiesto se si assumesse la responsabilità delle segnalate carenze di test e ritardi nei test, il presidente non ha usato mezzi termini.

"Non mi assumo alcuna responsabilità perché ci è stata data una serie di circostanze e ci sono state fornite regole, regolamenti e specifiche," Egli ha detto.

Il presidente ha accennato che potrebbero esserci ulteriori restrizioni di viaggio in arrivo, in particolare per il Regno Unito, e le restrizioni sono state revocate in altri paesi, ma non ha fornito dettagli.

Trump ha anche affrontato un ulteriore sollievo volto a rafforzare l’economia in generale, inclusa la rinuncia agli interessi su tutti i prestiti agli studenti detenuti dalle grandi agenzie governative e istruendo il Segretario del Tesoro ad acquistare grandi quantità di petrolio greggio per la Strategic Petroleum Reserve.

Come è stato ampiamente riportato, il presidente ha scattato foto e ha stretto la mano a diverse persone che si dicevano fossero risultate positive al COVID-19. Quando i giornalisti gli hanno chiesto se avesse intenzione di sottoporsi al test lui stesso, ha detto che non mostrava sintomi.

"Probabilmente lo farò comunque. Stiamo elaborando un programma," ha detto il presidente.

Alla domanda su quanto tempo potrebbe durare questo focolaio negli Stati Uniti, Fauci ha risposto che lo era "impossibile prevedere un elemento temporale su quando avrebbe raggiunto il picco."

"Questo genere di cose generalmente si esaurisce in pochi mesi. Se tutto va bene, ce la faremo a 8-9 settimane. Non posso darti un numero; dipende da quanto abbiamo successo," Egli ha detto.

I reumatologi possono essere in una posizione unica per consultare e aiutare nella gestione dei pazienti con malattia grave causata da COVID-19, hanno detto gli esperti.

"Alcuni dei farmaci che sembrano promettenti per i pazienti gravemente malati di COVID-19 sono quelli in cui i reumatologi hanno una vasta esperienza, come l’idrossiclorochina o il tocilizumab [Actemra]," ha detto Theresa Wampler Muskardin, MD, della NYU Langone Health a New York City.

Sembra che nei pazienti che stanno avendo i peggiori esiti con infezioni da COVID-19, il sistema immunitario stesso possa essere il colpevole, con sviluppi simili alla linfoistiocitosi emofagocitica (HLH) e alla sindrome da attivazione dei macrofagi (MAS), ha spiegato Muskardin. In queste condizioni, il sistema immunitario diventa iperattivo con un’eccessiva produzione di cellule T e macrofagi, con conseguente a "tempesta di citochine" con una varietà di citochine proinfiammatorie come le interleuchine (IL) -1, 6, 12 e 18 in fase di rilascio. I decessi non sono rari.

I pazienti con alcune malattie reumatiche, in particolare quelli con artrite idiopatica giovanile sistemica o malattia di Still dell’adulto, sono più spesso colpiti da questi eventi potenzialmente catastrofici. Di conseguenza, molti reumatologi hanno esperienza nella diagnosi e nella gestione di HLH e MAS, secondo Muskardin, che è un reumatologo pediatrico e adulto.

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"C’è un ruolo per noi nell’educare i nostri colleghi sul riconoscimento di HLH o MAS secondari imminenti e nell’aiutare a selezionare i pazienti che possono trarre beneficio dai trattamenti immunologici," ha detto a MedPage Today in un’intervista.

"Questa è un’opportunità per noi di avere conversazioni con i nostri intensivisti e le persone in prima linea nella cura di questi pazienti e per educarli a riconoscere il sottogruppo di pazienti che potrebbero avere HLH o MAS imminenti e quelli in cui dovremmo intervenire," lei disse.

Rischi e domande

I pazienti con malattie reumatiche e autoimmuni corrono un rischio maggiore di sviluppare manifestazioni gravi di coronavirus COVID-19, secondo Mary K. Crow, MD, che è capo di reumatologia presso l’Hospital for Special Surgery di New York City. "Non ci sono ancora molti dati, ma stiamo estrapolando questa ipotesi da ciò che comprendiamo sia sulle malattie reumatiche e immuno-mediate che sugli effetti dei farmaci immunosoppressori," lei disse.

"Ma abbiamo davvero bisogno di acquisire i dati per capire chi è a maggior rischio," ha detto Muskardin. "È già in corso un’iniziativa della COVID-19 Global Rheumatology Alliance, un registro internazionale di segnalazione dei casi che consentirà ai reumatologi di inviare dati non identificati sui loro pazienti che acquisiscono COVID-19," lei disse.

Molti pazienti chiedono se dovrebbero cambiare o interrompere i loro trattamenti immunomodulanti se sviluppano l’infezione o anche per prevenire l’infezione, e gli esperti concordano sul fatto che non dovrebbero essere apportate modifiche senza consultare un reumatologo. "Ci sono sempre opportunità di modificare i regimi medici – medici e pazienti lo fanno insieme tutto il tempo – cambiando un farmaco con un altro o aggiustando la dose," Crow ha detto.

"Se i pazienti reumatici dovessero contrarre questa infezione, ogni aspetto della loro cura, dal punto di vista COVID-19 e dal punto di vista della malattia reumatica, sarebbe in discussione con i medici che si prendono cura di loro," lei ha aggiunto.

"I fornitori dovrebbero seguire la loro pratica corrente per interrompere la terapia durante un episodio di infezione. Ad esempio, un paziente che assume un farmaco che colpisce principalmente le cellule T potrebbe giustificare l’interruzione del trattamento durante l’infezione," ha detto Muskardin.

Ma dipende anche dalla specifica malattia immuno-mediata, ha ammonito. "Se quel farmaco sta gestendo quella che altrimenti sarebbe una condizione pericolosa per la vita come una vasculite sistemica, la decisione è meno semplice."

Per quanto riguarda i farmaci specifici, Michael George, MD, dell’Università della Pennsylvania a Philadelphia, ha offerto questo consiglio: "Sappiamo che Plaquenil [idrossiclorochina] e clorochina non sono tipicamente associati ad un aumentato rischio di infezioni. La sulfasalazina non è inoltre associata ad un aumento del rischio di infezione." Anche i rischi con il metotrexato sono bassi, ma le decisioni sull’arresto durante l’infezione vengono prese caso per caso, ha osservato.

"I farmaci biologici e gli inibitori della JAK hanno un rischio leggermente maggiore di infezione e molti medici raccomanderebbero di interromperli se qualcuno sviluppa COVID-19, sebbene non abbiamo molti dati per guidarci," Egli ha detto.

Sia Crow che Muskardin hanno sottolineato che è della massima preoccupazione che i pazienti con malattie reumatiche seguano i consigli generali del CDC sull’allontanamento sociale, il lavaggio delle mani e il lavoro da casa. Quando possibile, i pazienti potevano anche fare affidamento sulle visite di telemedicina e sui portali dei pazienti, ha osservato Muskardin, aggiungendo che i pazienti dovrebbero avere una scorta di farmaci per un mese a portata di mano e dovrebbero essere aggiornati sui vaccini, in particolare per le condizioni che potrebbero confondere il quadro clinico come l’influenza , polmonite e pertosse.

Targeting IL-6

Regeneron Pharmaceuticals e Sanofi hanno recentemente annunciato di aver intrapreso un programma clinico statunitense per testare sarilumab (Kevzara) come nuovo trattamento per l’infezione grave da COVID-19.

Sarilumab è un antagonista del recettore IL-6 che è stato approvato per l’uso nell’artrite reumatoide nel 2017. Il razionale per l’utilizzo di questo agente per l’infezione da coronavirus COVID-19 è che IL-6 può svolgere un ruolo nell’esacerbare l’eccessiva risposta infiammatoria nei polmoni pazienti gravemente ammalati, secondo le società.

Lo studio di fase II / III in doppio cieco ha iniziato l’arruolamento di pazienti da 16 centri e, in ultima analisi, prevede di includere 400 pazienti. Lo studio randomizzerà i pazienti a ricevere sarilumab a dosi alte o basse o placebo più le normali cure di supporto. L’endpoint primario della componente di fase II dello studio sarà la riduzione della febbre, mentre un endpoint secondario è la necessità di ossigeno supplementare.

La parte di fase III valuterà gli esiti a lungo termine come la riduzione della necessità di ospedalizzazione e ventilazione meccanica, nonché la mortalità.

A sostegno del concetto di utilizzo dell’inibizione dell’IL-6 nell’infezione grave da COVID-19 sono stati i risultati di uno studio precedente condotto in Cina che includeva 21 pazienti trattati con un altro inibitore dell’IL-6, tocilizumab (Actemra).

In quello studio, che non è stato sottoposto a revisione paritaria ma è stato pubblicato sul server di preprint ChinaXiv, 19 dei pazienti COVID-19 sono stati dimessi dall’ospedale dopo una media di 13,5 giorni e si stanno riprendendo bene, secondo Xiaoling Xu, MD, di il dipartimento di medicina respiratoria e di terapia intensiva presso il primo ospedale affiliato dell’Università di scienza e tecnologia in Anhui e colleghi.

Gli autori hanno notato che le indagini sul precedente coronavirus zoonotico, denominato SARS, hanno mostrato che si è verificata una tempesta di citochine, con il rilascio di citochine proinfiammatorie IL-6 e IL-12, oltre al fattore di necrosi tumorale-alfa.